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2018년 11월호

천식: 치료된다
  글·최병휘 (중앙대학교병원 호흡기 알레르기내과 교수)

천식은 치료된다고 말할 수 있게 되었다. 2011년 4월 이 책 「건강과 생명」에 기고했을 때는 “천식: 이제는 치료된다.” 말을 처음 사용했다. 이후 최근 몇 년 사이에 천식의 치료에서 획기적인 면역학적 및 항염증성 기전을 가진 생물학제제들(biologic agents)이 개발되면서 지금은 더욱 떳떳하게 말할 수 있다. 현재 많은 천식 환자들이 조절이 가능하며, 10% 정도에 해당하는 난치 천식 환자들도 적절한 치료로 정상적인 활동이 가능할 수 있다. 즉 고혈압, 당뇨병 환자들에서와 같이 지속적인 치료와 적절한 관리를 한다면 이런 질병들보다도 훨씬 더 좋은 치료 효과와 예후가 보장된다. 그러나 아직도 많은 환자들이, 심지어는 의사들마저도 증상이 있을 때만 적당히 치료하면 충분하다고 생각한다. 그렇지만 이제는 천식은 대충 앓으면서 죽는 병이 아니고 무덤에나 가야 낫는 병이 아니다.

천식에 대한 병의 인지도는 과거에 비해 많이 좋아졌지만 정확한 진료나 병의 심각성에 대해서는 여전히 아직도 미흡한 점이 많다. 천식도 생활 습관병인 고혈압, 당뇨병, 퇴행성 관절염 등과 같이 지속적인 치료와 적절한 관리를 해야 하고, 이렇게 한다면 이런 질병들보다 훨씬 예후가 좋고 잘 조절되며, 후유증도 없다. 그러나 초기 환자들에서 치료가 지연되어 만성 중증 환자로 진행하거나 만성 폐쇄성 폐질환자가 되어 고생을 하는 환자들이 아직도 있는 것은 안타까운 일이다. 그러므로 천식은 조기 진단과 지속적인, 꾸준하면서 적절한 치료가 필수적이다.

1. 천식의 진단:  언제 천식을 의심해야 하는가?
 
천식은 그림 1과 같이 기관지가 발작적으로 좁아져서 증상이 발생한다. 천식 증상은 발작적으로 쌕쌕거리는 천명을 동반하는 호흡곤란이 전형적인 증상이다. 그러나 때로는 간헐적이거나 가슴이 답답한 정도로 비특이적일 수 있어 환자나 의사들이 간과하거나 혹은 천명성 기관지염, 만성 폐쇄성 폐질환 혹은 노인의 호흡곤란 등으로 오진될 수 있다. 특히 소아 천식은 흔히 여러 형태의 기관지염 또는 크룹과 혼동되고 부적절하게 항생제나 진해제 등이 처방되기 쉽다. 따라서 효과적인 천식 치료로 완전 조절을 위해서는 조기에 정확한 진단이 중요하다.
 
1) 증상 _ 반복적인 호흡곤란과 천명, 흉부 압박감과 같은 증상 등으로 천식의 임상적 진단이 가능하며 또한 알레르기 노출 후 일시적 증상, 계절적 증상의 변화, 아토피 질환의 가족력 등이 있으면 천식 진단에 도움이 된다. 천식 진단을 강력히 시사하는 증상들은 다양한데 즉 담배연기, 가스, 강한 냄새, 운동과 같은 비특이적 자극에 의해 증상이 유발되고 밤에 악화되며 적절한 약물치료로 잘 반응한다. 일부 환자들에서 천식은 알테나리아, 자작나무, 풀, 두드러기쑥과 같은 흡입성 알레르겐이 증가하는 계절에 증상이 악화될 수 있다. 

2) 검사 _ 천식 진단을 위한 검사로는 폐기능검사나 최고호기유속(PEF)을 이용한 가역성과 변동률 검사, 기관지유발시험, 기도 염증 표지자 그리고 알레르기(아토피)의 판정 등이 이용된다.
가역성과 변동률은 천식의 진단에 필수적이라고 할 수 있다. 기관지확장제 흡입 10~20분 후 FEV1이 12% 이상 증가하고 200ml 이상 증가할 때 천식 진단이 가능하다. 그러나 대부분의 천식 환자들은, 특히 치료 중일 때는 가역성을 잘 나타내지 않으므로 반복 검사를 하는 것이 필요하다. 변동률은 어느 시간에 걸쳐 발생하는 증상 및 폐기능의 호전이나 악화를 말한다. 변동률은 하루 중(일중 변동률), 몇 일, 몇 달, 혹은 계절적으로 확인할 수 있다.
기관지유발시험은 천식이 의심되나 진찰할 때 정상 폐기능을 보이는 환자에서 운동 유발 후 또는 기관지수축제(methacholine, histamine) 등을 필요시 여러 번 흡입시키면서 폐기능을 반복 측정하여 진단한다.
이외에 혈액검사나 피부시험, 객담검사 등을 이용하여 기도 염증 표지자나 알레르기(아토피)의 원인을 찾아내고 확인하여야 한다

2. 천식의 중증도와 조절 정도: 치료의 지표가 된다

천식의 중증도는 최근에 많이 이용되지 않으나 초기 진단에 유용할 수 있으며, 천식 증상과 기류제한, 폐기능변화폭을 기준으로 하여 간헐성, 경증 지속성, 중등증 지속성, 중증 지속성 4단계로 분류하였다. 그러나 최근의 천식 치료에는 중증도 분류를 적용하지 않고 ‘천식조절도(asthma control)’를 평가하도록 하였다. 천식의 조절도는 임상적인 증상, 폐기능, 염증 지표 모두를 포함하지만 현실적으로 기도염증을 평가하는 데 어려움이 있으므로 증상과 폐기능을 측정하여 조절도와 미래 위험지표를 평가한다. 즉 천식 조절 정도를 주간 증상, 활동 제한, 야간 증상, 증상 완화제 사용빈도, 폐기능, 악화빈도 등의 항목을 바탕으로 조절(controlled), 부분 조절(partly controlled), 미조절(조절안됨; uncontrolled)의 3단계로 분류하고 있다(표 1). 이 분류는 환자들도 쉽게 사용할 수 있어, 스스로 평가하여 치료를 적절히 받는 데 도움이 될 수 있다. 또 천식 조절 정도를 수치로 정량화하기 위한 방법으로 Asthma Control Test(ACT™)와 같은 것이 개발되어 천식의 실제 진료와 치료에 사용된다.

3. 천식의 치료: 천식의 조절도에 따라 치료 단계와 약제를 결정한다.

천식의 치료 목표는 ‘천식 조절의 달성과 유지’이며, 대부분의 환자에서 가능하다. 그러나 천식 조절을 위해서는 고혈압이나 당뇨병과 같이 지속적이고 꾸준한 치료가 요구된다. 천식은 감기처럼 1~2 주일 치료하여 완치되는 병은 아니다. 천식에 사용하는 약물은 크게 질병 조절제(controller)와 증상 완화제(reliever)로 분류한다. 이외에 알레르기 면역치료법과 최근에 개발된 생물학제제들이 있다. 천식의 치료제는 흡입제가 많이 이용되므로 의사들뿐 아니라 환자 자신들도 이런 약제들의 정확한 사용법을 숙지하여야 호흡곤란이 없이 정상적인 생활이 가능하다. 
질병 조절제는 장기간에 걸쳐 매일 투여하는 것으로 주로 항염증작용을 통해 천식 조절을 유도하며, 흡입 또는 전신적 스테로이드, 류코트리엔 조절제, 흡입 스테로이드와 함께 사용되는 지속성 흡입 베타2 항진제, 서방형 테오필린, 크로몰린제, 항 IgE 항체 등을 포함한다. 새로운 지침에서도 역시 흡입 스테로이드가 가장 효과적인 조절제로 추천되고 있다. 그러나 지속성 흡입 베타2 항진제를 흡입스테로이드와 함께 사용하지 않고 단독으로 질병 조절제로 사용하는 것을 금지하고 있다. 이는 최근 지속성 흡입 베타2 항진제 단독사용은 일부 환자에서 천식과 관련된 사망률을 증가시킨다는 보고에 근거한다.
증상 완화제는 증상과 기도폐쇄를 빨리 호전시키기 위해 필요에 따라 사용하는 약물로 속효성 흡입 베타2 항진제, 흡입 항콜린제, 단기작용성(short-acting) 테오필린, 단기작용성 경구 베타2 항진제 등이 해당된다. 증상 조절제의 사용 횟수가 증가하는 것은 천식 조절의 악화를 의미하므로 치료에 대해 다시 평가하도록 한다.
생물학 제제들(biologic agents)은 천식에서 발생하는 기도의 염증 세포를 근본적으로 치료하는 방법으로 의학의 발달로 최근에 개발되었다. 이 약제들은 주사제들로 고가이며, 역시 월 1회 장기간 치료를 요한다. 잘 치료되지 않은 만성적인 난치성 중증 천식환자들에서 좋은 효과를 보고 있다.
면역치료(Immunotherapy)는 천식 환자들에서 원인 알레르겐을 찾아 원인에 대한 면역성을 갖도록 하는 치료이다. 오래전부터 시도되었으나 알레르기성 천식 환자에서 원인 알레르기를 근본적으로 치료하는 방법이다. 서서히 원인 알레르겐을 주입하여 서서히 면역을 유도하는 치료법으로 3~5년 정도 장기간 치료해야 하는 단점이 있다. 방법은 원인 알레르겐을 서서히 증량하면서 주사하는 피하 면역요법과 혀 밑에 약을 투여하는 설하요법이 있다.

4. 천식 환자들에서 환경관리
 
천식은 고혈압, 당뇨병, 퇴행성 관절염 등과 같이 지속적인 치료와 적절한 관리가 필요하지만 다른 생활습관병과는 달리 환경에 의한 영향이 많다. 그러므로 천식 환자는 본인의 식생활이나 습관보다는 주변 환경에 대한 주의가 필요하다. 환자 개인마다 원인이 다를 수 있어 주의하고 회피해야 할 것이 다르지만 일반적으로 실내외 환경 관리의 주의사항은 아래와 같다. 

<실내 환경 관리>

- 집안 청소를 자주 합니다.
- 이불은 1~2주에 한번 55℃ 이상의 물로 세탁 후 햇빛에 말립니다.
- 침대 사용 시 매트리스는 비닐이나 특수 천으로 씌웁니다.
- 베개 속은 합성수지 제제를 사용합니다.
- 카페트를 사용하지 말고 커튼도 자주 세탁합니다.
- 실내 습도는 40~50% 이하로 유지합니다.
- 애완동물은 기르지 않습니다.
- 바퀴벌레 서식을 줄이도록 합니다.
- 집안에서 금연을 합니다.
- 꽃가루가 유행하는 시기에는 창문을 잘 닫아둡니다.
- 연소형 난방기구를 사용하지 않습니다.
- 광택제나 방향제로 쓰이는 스프레이 제제는 사용을 피합니다.
 
<실외 환경 관리>

꽃가루에 과민한 사람은 꽃가루가 많이 날리는 계절에 외출을 삼가하고 실내 창문은 닫아둡니다
대기오염, 매연, 황사가 심한 경우에도 실외 외출 및 운동을 삼갑니다.
감기에 걸리면 천식 증상이 악화되므로 감염되지 않도록 외출 후에는 반드시 손씻기, 양치질 등을 시행하며 독감예방을 위한 예방접종을 하는 것이 좋습니다.

5. 천식조절을 위해 지속적이고 꾸준한 관리 필요: 안정시도 3~6개월에 1회 진료
 
천식이 잘 조절되면 천식 조절 상태를 유지하면서 비용을 최소로 하고 안전성을 최대로 하는 가장 낮은 치료 단계 및 용량을 정하기 위해서 지속적인 감시 및 관리가 필수적이다. 한편, 천식은 경과가 다양한 질병이므로 주기적으로 감시하여 증상이 나빠지거나 악화가 생기는 등 천식 조절이 잘 되지 않으면 치료 단계를 조정해야 한다.
대부분의 조절제는 투여 후 수일 내에 임상적인 호전이 나타나지만 최대 효과는 3~4개월이 걸리기도 하며 중증 천식이나 오랫동안 치료하지 않은 천식은 이보다 더 오랜 시간이 필요할 수도 있다. 환자는 병원의 방문을 정기적으로 하도록 하고 방문 당시의 중증도에 따라 방문주기를 조절할 수 있다. 일반적으로 천식이 안정되면 1달에서 3달 정도의 간격으로 정기적인 외래 방문을 하도록 권장하고 있다. 악화가 있은 후에는 2주에서 1개월 내에 다시 진료한다. 그리고 천식 조절이 잘 이루어지면 이를 유지하기 위하여 천식 환자는 본인도 모르게 폐기능이 악화되는 경우가 있으므로 적어도 3~6개월에 한 번은 의사의 진찰을 받아야 한다.





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